ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R DENGAN DIAGNOSA
COMBUSTIO DI RUANG KUTILANG
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG







LAPORAN KASUS


Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep
NIM : 06320036.D




PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN COMBUSTIO


Ruang : Kutilang
No. MR/CM : 88 82 09
Tgl. Pengkajian : 17 Oktober 2008


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.R
2. Usia : 25 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Branti Raya Natar, Pesawaran
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 14 Oktober 2008
12. Diagnosa Medis : Combustio Elektrik

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Tn. I
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/90 mmHg, N : 105 x/menit, P : 28 x/menit, S : 37,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Dermazin Zalf
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari
- Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam
- Pronalges supp

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2008 pukul 15.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya..

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan badannya terasa
lemas

C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini mengalami luka bakar dan baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :




















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan



III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari. Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/ menit.


B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien terpasang kateter, klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari. Warna kuning tua, bau khas.

2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit belum pernah BAB.

C. IWL (Insensible Water Lose)
- Keringat : 10% x jml Urine = 200 cc
- Urine : 2000 cc = 2000 cc
- Penguapan : 10% x jml urine = 200 cc
2400 cc

D. Balance Cairan :
- Input = IVRL RL 20 tetes/menit = 1500 cc/ hari
Air minum putih = 5 gelas x 200 cc = 1000 cc
- Output = 3000 cc
- Balance cairan = 2500 cc – 2400 cc
= 100 cc

E. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

F. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun karena suara gaduh. Klien tidak pernah tidur siang.


G. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa nyeri pada kakinya bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

H. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan tidak merokok. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu.

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 130/ 80 mmHg
c. Nadi : 104 x /menit
d. Pernafasan : 24 x /menit
e. Suhu : 38 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva an anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (+), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (+), irama nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi lemah, frekuensi 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah, CRT : 4 detik.

• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, nyeri dada,mur-mur (-), kaki dan tangan teraba hangat, nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 112 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), terpasang kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada,luka basah, luas luka bakar ± 39 %, pus (+), kemerahan pada luka, edema pada luka bakar, bula (+). Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya, turgor tidak elastis.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa nyeri bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5


3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

• Hematologi 15 Oktober 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb
LED
Leukosit
Trombosit
BT
CT 19,9 gr/dl
5 mm/jam
22.400 U/L
205.000
3 ‘
11 ‘ 13,5 – 18,0 gr/dl
0 – 10 mm/jam
4500 – 10.700 / UL
150.000 – 400.000 / UL
1 – 7 menit
9 – 15 menit

• Kimia darah 15 Oktober 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SGOT
SGPT
Total Protein
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
GDS
Natrium
Kalium
Calsium
Clorida 331 U/L
106 U/L
7,1 gr/dl
3,7 gr/dl
3,4 gr/dl
25 mg/dl
0,6 mg/dl
112 mg/dl
136 mmo/ L
4,4 mmo/ L
7,6 mg/dl
105 mmo/ L 6 – 30 U/L
6 – 45 U/L
6,0 – 8,5 gr/dl
3,5 – 5,0 gr/dl
2,3 – 3,5 gr/dl
10 – 40 gr/dl
0,7 – 1,3 gr/dl
70 – 200 mg/dl
135 – 150 mmo/L
3,5 – 5,5 mmo/L
8,8 – 10,5 mg/dl
98 – 110 mmo/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
• Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
• Injeksi Torasic 1 amp/ 12 jam
• Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam IV
• Dermazin salf

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
• Pemantauan intake output / 24 jam
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Pemantauan aktivitas klien


VII. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Di UGD klien diberikan IVFD RL 20 gtt/mnt, Dermazin Zalf, Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari, Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam, Pronalges supp. Kemudian klien dibawa ke ruang Kutilang untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2008 pukul 15.00 WIB mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya


VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan nafasnya sesak
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2500 ml/ hari

2. Data Objektif
- Irama nafas tidak teratur
- Nyeri dada (+)
- Sesak (+),
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- klien tampak meringis
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- UWL : 400 cc
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L








IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1















2
















3













DS :
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- Balance cairan = - 500 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- IWL : 400 cc


DS :
- Klien mengatakan luka terbuka pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
DO :
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L


DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya

DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah Defisit Volume Cairan.















Resiko tinggi infeksi
















Nyeri














Ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.












Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit.














Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
















X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit.
3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; pembentukan edema


XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : Kutilang
Dx. Medis : Combustio
Nama Klien : Tn. R
No.MR : 88 82 09
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan Rasional
1
































2

























3














17 Oktober 2008






























17 Oktober 2008























17 Oktober 2008






Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis
- IWL : 400 cc












Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka terbuka pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik

DO :
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L





Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; pembentukan edema ditandai dengan :
DS
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya
DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria :
- Intake output seimbang
- Turgor elastis
- CRT 2 detik
- Edema (-)
- Kulit lembab























Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria
- Luka bersih
- Luka kering
- Pus (-)
- Edema (-)
- Bula (-)
- Leukosit dalam batas normal















Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam nyeri dapat diatasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri
- Klien rileks
- Skala nyeri 0
- Pantau TTV, catat adanya perubahan TD

- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
- Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis cairan


- Pantau perubahan mental



- Observasi adanya kelelahan yang meningkat

- Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam.

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium

- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi


- Kaji karakteristik luka


- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan

- Observasi luka setiap hari, catat perubahan penampilan, bau, dan kuantitas drainase

- Cukur rambut disekitar area yang terbakar

- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien


- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi


- Kaji penyebab nyeri
- Monitor TTV
- Kaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri

- Tinggikan ekstermitas yang terkena luka bakar secara periodik

- Ubah posisi setiap 2 jam dan ajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi

- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai indikasi

- Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
- Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

- Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan ketidak efektifan dri terapi yang diberikan
- Penyimpangan status mental dapat mengindikasikan ketidak adekuatan volume sirkulasi.

- Stress (curling) terjadi pada setengah dari semua pasien dengan luka bakar yang berat
- Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan
- Memenuhi kebutuhan volume cairan

- Menentukan pilihan intervensi


- Membantu proses penyembuhan



- Mendeteksi dini terjadinya infeksi

- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mengidentifikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar


- Rambut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri

- Mencegah terjadinya kontaminasi silang ; menurunkan resiko infeksi




- Pemberian terapi yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan


- Informasi sebagai dasar pemberian askep yang efektif




- Menurunkan pembentukan edema


- Menurunkan kekakuan dan keletihan sendi serta mencegah terjadinya kontraktur

- Membantu memanipulasi dan mengurangi nyeri






CATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : Tn. R
Dx. Medis : Combustio
Ruang Rawat : Kutilang
No. MR : 88 82 09

No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 17-10-2008
13.30WIB












15.00 WIB








17.00 WIB





19.00 WIB

19.30 WIB 1 • Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 108 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 38 º C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml

• Memantau perubahan mental
• Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur

• Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)

• Menganjurkan klien untuk banyak minum

• Memantau hasil pemeriksaan laboratorium
Respon hasil :
- Natrium 136 mmo/L Pukul. 20.00 WIB
S : - klien mengatakan luka selalu
mengeluarkan air
- Klien mengatakan badannya terasa panas
- Klien mengatakan di RS minum 5-6 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2500 ml/ hari
- Output : 2400 ml/ hari
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor masih jelek
- Edema masih ada
- Membran mukosa kering

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2














17/10/2008
14.00WIB





15.30 WIB


2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien
Pukul 17.00 WIB
S : - Klien mengatakan terasa panas di
sekitar luka
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)

A : - Luka masih kotor
- Luka masih basah
- Leukosit masih tinggi

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Cukur rambut disekitar area yang terbakar
- Buka balutan dengan teknik aseptik
- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai indikasi
3 17/10/2008
14.00WIB






17.30 WIB



19.30 WIB



20.00 WIB



3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar keseluruh tubuh
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 5

• Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
- Kaki tidak terjadi edema

• Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah Pukul 20.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri dirasakan
menyebar keseluruh tubuh.
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 5

O : - Kaki tidak terjadi edema
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah

A : - Klien masih mengeluh nyeri
- Klien masih terlihat meringis menahan nyeri
- Skala nyeri 5

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
- Tinggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
- Anjurkan teknik relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
1

















18/10/2008
08.00WIB





08.30 WIB






09.00 WIB





10.00 WIB


1


















• Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 º C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml


• Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
- Klien mengatakan minum ± 1000 ml/hari Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
- Edema berkurang
- Membran mukosa lembab

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Pantau TTV, catat adanya perubahan TD
- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
- Pantau masukan dan pengeluaran cairan
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2 18/10/2008
09.00WIB






09.30 WIB



10.30 WIB







11.00 WIB

2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri


• Mencukur rambut disekitar area yang terbakar
Respon hasil
- Rambut telah dicukur

• Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien

• Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai indikasi




Pukul 12.00 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Pus (-), bula(-), edema (+)

A : - Luka menunjukkan perbaikan
- Pus (-), bula(-), edema (+)

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Buka balutan dengan teknik aseptik
- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien

3 18/10/2008
11.00WIB





11.30 WIB







12.00 WIB





3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

• Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
- Kaki tidak terjadi edema


• Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah Pukul 12.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

O : - Kaki tidak terjadi edema
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah
A : - Nyeri sudah berkurang
- Klien sudah dapat melakukan tehnik nafas dalam
- Klien terlihat lebih tenang
- Skala nyeri 5
- Klien sudah dapat melakukan ROM pasif

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
- Monitor klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi


1 19/10/2008
08.00WIB





08.30 WIB






09.00 WIB







10.00 WIB





13.00 WIB


1 • Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 º C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 2 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 1500 ml
- Output : 2500 ml

• Memantau perubahan mental
• Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur
• Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)

• Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
- Klien mengatakan minum ± 1400 ml/hari Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
- Edema berkurang
- Membran mukosa lembab

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2 19/10/2008
09.00WIB





09.30 WIB



2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (-), bula(-), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

• Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien Pukul 12.30 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Pus (-), bula(-), edema (+)

A : - Luka menunjukkan perbaikan
- Pus (-), bula(-), edema (+)

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Gunakan teknik aseptik dalam perawatan luka
3 19/10/2008
11.00WIB





11.30 WIB



12.00 WIB



3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

• Memonitor klien dalam melakukan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstermitas bawah Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum