ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
FRAKTUR CRURIS TERBUKA


Ruang : Gelatik
No. MR/CM : 88 54 90
Tgl. Pengkajian : 20 September 2008


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.I
2. Usia : 21 tahun
3. Status Perkawinan : Tidak kawin
4. Pekerjaan : Buruh
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTA
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Iring Mulyo, Metro Timur
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 04 September 2008
12. Diagnosa Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Grade III

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Tn.S
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 04 September 2008 pukul : 23.20 WIB, setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor, dengan keluhan nyeri pada kaki bagian kiri bawah.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL : 20 gtt/mnt
- Ceftriaxone : 1 gr/12 jam
- Kalnex : 500 mg/ 8 jam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 September 2008 pukul 11.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang disebabkan kecelakaan sepeda motor. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami patah tulang, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya..

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan merasa mual dan nyeri ulu hati.

C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini mengalami kecelakaan dan baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :


















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Garis pernikahan



III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Ibu klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-6 gelas/ hari ± 1-1,5 liter/hari. Klien tidak mendapat terapi infus

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 – 4 x / hari dengan jumlah urin ± 1.500 cc/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS tidak ada perubahan pola BAB, klien BAB 1 x/hari pada pagi hari dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan dan bau khas. Klien mengatakan BAB dibantu oleh keluarga karena ketidakmampuan klien untuk mobilisasi.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klienmandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.


b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga danmelakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 6-7 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri pada kakinya timbul. Klien tidur siang 1-2 jam/hari.

E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas denganbaik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena kaki kirinya mengalami fraktur dan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kaki. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan merokok ± ½ bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu

G. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis, sklera isokhor, pupil normal, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)




e. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, terdapat cyanosis pada kaki kiri, CRT : 2 detik, terdapat edema di sekitar fraktur
• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 117 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-),gangguan berkemih (-), tidak ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka pada ekstermitas kiri bawah,luka basah, panjang luka ± 10 cm, perawatan luka terbuka, pus (-), kemerahan pada luka, luka terbuka Grade III teraba hangat, edema di sekitar fraktur. Klien mengatakan terasa panas pada luka/ frakturnya.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan karena terdapat fraktur pada kaki kiri, klien mengatakan kaki terasa lemah, klien terpasang spalk, terdapat radang pada cruris, aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya,terjadi pemendekan ekstermitas sinistra. Kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -







3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen, tanggal 04 September 2008, fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra

b. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 04 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
SGOT
SPGT
Ureum
Kretinin
GDS 12,4 gr/dl
10.800 U/L
3 ‘
10 ‘
84 U/L
55 U/L
16 mg/dl
0,7 mg/dl
117 mg/dl 13,5 – 18,0 gr/dl
4500 – 10.700 U/L
1 – 7 menit
9 – 15 menit
6 – 30 U/L
6 – 45 U/L
10 – 40 mg/dl
0,7 – 1,3 mg/dl
70 - 200 mg/dl


VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
• Injeksi Cefotaxim 1 gr/ 12 jam IV
• Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam IV

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
• Immobilisasi
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Mengatasi nyeri dengan metode distraksi
• Memberikan posisi yang nyaman


VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 04 September 2008 pukul 22.20 WIB melalui UGD setelah mengalami kecelakaan sepeda motor. Klien datang ke UGD dengan kondisi fraktur terbuka Cruris terbuka 1/3 distal sinistra. Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri, di UGD klien diberikan perawatan luka dan patah tulang dipasang spalk. Kemudian klien dibawa ke ruang Gelatik untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 September 2008 pukul 11.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang disebabkan kecelakaan sepeda motor. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami patah tulang, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya.













VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -

- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+)


IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1




















2
























3

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Terdapat fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- N : 90 x/menit




DS :
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -



DS :
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur

DO :
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+) Nyeri




















Gangguan mobilitas fisik























Resiko tinggi infeksi
Diskontinuitas jaringan tulang



















Keterbatasan rentang gerak























Adanya luka terbuka




X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka.

XI. RENCANA PERAWATAN


Ruang : Gelatik
Dx. Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Nama Klien : Tn. I
No.MR : 88 54 90


No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional
1




















2



















3 20 September 2008


















20 September 2008

















20 September 2008

Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Terdapat fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- N : 90 x/menit








Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -


Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur

DO :
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+) Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam nyeri dapat diatasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri
- Klien rileks
- Skala nyeri 0













Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria :
- Klien tidak lemah
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi









Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada tanda- tanda infeksi (dolor, color, rubor, tumor)
- Penyembuhan luka cepat
- Tidak ada edema
- Luka bersih - Kaji penyebab nyeri
- Monitor TTV
- Kaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri
- Pertahankan posisi yang nyaman pada ekstermitas yang fraktur
- Immobilisasi dengan memasang spalk pada ekstermitas yang fraktur
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai indikasi


- Kaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan
- Dorong klien untuk latihan isomatric mulai dari jari tungkai yang sakit

- Ubah posisi secara bertahap
- Ajarkan klien untuk melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik



- Kaji karakteristik luka

- Anjurkan klien dan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri
- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi - Informasi sebagai dasar pemberian askep yang efektif



- Menurunkan spasme otot dan ketegangan pada jaringan sekitar luka




- Membantu memanipulasi dan mengurangi nyeri




- Informasi untuk rencana tindakan selanjutnya
- Kontraksi otot tanpa menggerakkan sendi, membantu mempertahankan kekuatan otot
- Mencegah terjadinya decubitus
- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan fungsi otot
- Membantu dalam membuat program latihan


- Mendeteksi dini terjadinya infeksi
- Menghindari kontaminasi bakteri terhadap luka

- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mencegah infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : Tn. I
Dx. Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Ruang Rawat : R. Gelatik
No. MR : 88 54 90


No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 20-09-08
09.00 WIB






09.30 WIB



10.00 WIB 1 - Mengkaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian bawah
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 4
• Klien mengatakan nyeri saat digerakkan
• Klien tampak meringis menahan nyeri

- Mengajarkan tehnik nafas dalam saat nyeri datang
Respon hasil :
• Klien sudah dapat melakukan tehnik nafas dalam saat nyeri datang

- Melakukan immobilisasi dengan memasang spalk pada ekstermitas yang fraktur
Respon hasil :
• Klien mengatakan merasa nyaman


Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan kaki kiri masih nyeri
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 4

O : - Klien tampak meringis menahan nyeri
- Ekstermitas yang fraktur sudah terpasang spalk

A : - Penanganan nyeri menunjukkan perbaikan yang
signifikan

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keluhan nyeri
- Pertahankan posisi ekstermitas yang fraktur


2 20-09-08
11.00 WIB



11.15 WIB





11.30 WIB 2 - Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera
Respon hasil
• Klien hanya bisa menggerakkan jarinya
• Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah

- Mengubah posisi
Respon hasil :
• Klien bisa duduk
• Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi sendiri

- Mengajarkan klien untuk melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
Respon hasil :
• Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri Pukul 12.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
tungkai bawah
- Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi
sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
sendiri
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
- Klien bisa duduk tanpa bantuan

A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
menunjukkan kemajuan

P : Lanjutkan intervensi
- Dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif
3 09.15 WIB




09.20 WIB



09.30 WIB

3 - Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
• Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (+)
• Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
• Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
• Balutan luka diganti
• Luka bersih
• Klien meringis saat luka dibersihkan Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
1

















2 21-09-08
09.00 WIB



09.15 WIB




09.30 WIB



12.00 WIB



11.00 WIB




11.30 WIB 1

















2 - Mengkaji karakteristik nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 3

- Mengkaji keluhan nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul
• Klien tampak rileks

- Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
• Klien mulai melakukan teknik relaksasi

- Memonitor TTV
Respon hasil :
• TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 37° C


- Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera
Respon hasil
• Klien hanya bisa menggerakkan jarinya
• Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah

- Evaluasi klien dalam melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
Respon hasil :
• Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri
Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 3

O :- Klien tampak rileks
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

A : - Penanganan nyeri menunjukkan peningkatan

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman
- Observasi pelaksanaan teknik relaksasi





Pukul 12.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
tungkai bawah
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
sendiri

O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan

A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
menunjukkan kemajuan

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi derajat mobilitas fisik yang
dihasilkan oleh cedera
3 09.30 WIB




09.45 WIB




10.00 WIB


3 - Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
• Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (-)
• Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
• Klien tidak membuka balutan
• Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
• Balutan luka diganti
• Luka bersih
• Klien meringis saat luka dibersihkan
• Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik