Jumat, 19 Juni 2009

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. E DENGAN DIAGNOSA HIDROSEFALUS DI RUANG KEMUNING
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG






LAPORAN KASUS



Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN HIDROSEFALUS


Ruang : Kemuning
No. MR/CM : 88 58 64
Tgl. Pengkajian : 1 Februari 2009


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : By. E
2. Usia : 4 Bulan
3. Status Perkawinan : Belum kawin
4. Pekerjaan : Turut orang tua
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : -
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Kalianda Lampung Selatan
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2009
12. Diagnosa Medis : Hidrosefalus

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Tn. I
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 25 Januari 2009 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan kepala membesar sejak usia 3 bulan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, terdapat pembesaran lingkar kepala dengan diameter ± 50 cm, N : 105 x/menit, P : 28 x/menit, S : 37,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12 jam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 1 Februari 2009 pukul 10.00 WIB keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan. Klien selalu menangis karena menahan sakit di kepalanya. Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri pada kepalanya

2. Keluhan penyerta :
Keluarga mengatakan klien kurang tidur karena merasa nyeri pada kepalanya.




C. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pada usia 3 hari klien mengalami kekuningan pada sekujur tubuhnya dan kejang. Keluarga mengatakan klien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit.

D. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu klien mempunyai riwayat penyakit malaria

Genogram :



















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Tinggal serumah



III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Keluarga mengatakan selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakit klien, dan keluarga merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan nafsu makan klien baik, klien minum susu SGM 5 – 6 kali sehari
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan nafsu makan klien baik, 5 – 6 x sehari.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien minum susu SGM ± 5 – 6 botol/ hari (1 botol = 100 cc) klien minum ± 600 cc/ hari
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien minum susu SGM 4-5 gelas/ hari ± 500 cc/ hari.

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Keluarga mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien BAK ± 300 ml/ hari. Warna kuning jernih, bau khas.

2. BAB
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi cair, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Keluarga mengatakan BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi cair, warna dan bau khas.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien dimandikan 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun bayi.


b. Saat sakit
Keluarga mengatakan klien dilap dengan air hangat 2 x/hari

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidur 8-9 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam.
b. Saat Sakit
Keluarga mengatakan tidur 6-8 jam/hari dan klien sering terbangun jika haus dan ingin minum susu.

E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien termasuk bayi yang aktif. Klien sudah dapat tidur miring tanpa bantuan, menegakkan kepala tanpa bantuan, serta membalikkan badan tanpa bantuan.
b. Saat sakit
Saat ini klien hanya bisa terbaring di tempat tidur karena kepalanya membesar. Klien digendong oleh keluarga bila klien menangis. Klien akan tenang bila sudah digendong oleh ibunya.

F. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Nadi : 104 x /menit
c. Pernafasan : 24 x /menit
d. Suhu : 37 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), wheezing (-)

b. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi kuat, frekuensi 104 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, CRT : 2 detik.

• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, kaki dan tangan teraba hangat.

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, Mual (-), muntah (-), bising usus 6 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), terdapat luka post operasi pemasangan shunt pada abdomen.


d. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), gangguan berkemih (-), kebersihan genital baik.

e. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka post pemasangan shunt pada abdomen region kanan bawah, kemerahan pada luka, turgor kulit elastis.

f. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan karena adanya oedem pada kepala, klien sering menangis bila berubah posisi saat tidur. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5


3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

• Hematologi 31 Desember 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb
LED
Leukosit
Trombosit
BT
CT 9,2 gr/dl
5 mm/jam
13.200 U/L
205.000
3 ‘
11 ‘ 13,5 – 18,0 gr/dl
0 – 10 mm/jam
4500 – 10.700 / UL
150.000 – 400.000 / UL
1 – 7 menit
9 – 15 menit


VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
• Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12 jam
• Injeksi Kalnex 100 mg/ 12 jam
• Injeksi Kutoin 20 mg/ 12 jam
• PCT 3 x ½ tablet

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
• Pemantauan intake output / 24 jam
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Pemantauan aktivitas klien


VII. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 25 Januari 2009 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan kepala membesar sejak usia 3 bulan. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, terdapat pembesaran lingkar kepala dengan diameter ± 50 cm, N : 105 x/menit, P : 28 x/menit, S : 37,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- Injeksi Cefotaxim 200 mg/ 12 jam
Kemudian klien dibawa ke ruang Kemuning untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 1 Februari 2009 pukul 10.00 WIB keluarga mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya

VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan
- Keluarga mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan klien selalu menangis saat berbaring di tempat tidur.
- Keluarga mengatakan klien tampak berat saat mengangkat kepala

2. Data Objektif
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala ± 50 cm
- Oedem pada wajah
- Klien hanya terbaring di tempat tidur.
- Klien tampak kesulitan dalam bergerak
- Klien tampak tenang ketika digendong oleh orang tuanya
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada kepala dan abdomen region kanan bawah
- Luka kemerahan
- Kemerahan pada kulit kepala karena bekas plester
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma


IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1













2














3










DS :
- Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan
DO :
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala ± 50 cm
- Oedem pada wajah


DS :
- Keluarga mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan klien selalu menangis saat berbaring di tempat tidur.
- Keluarga mengatakan klien tampak berat saat mengangkat kepala.
DO :
- Klien hanya terbaring di tempat tidur.
- Klien tampak kesulitan dalam bergerak
- Klien tampak tenang ketika digendong oleh orang tuanya


DS :
- Keluarga mengatakan klien sering menangis menahan nyeri.
DO :
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada kepala dan abdomen region kanan bawah
- Kemerahan pada kulit kepala karena bekas plester
- Luka kemerahan
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma Gangguan perfusi jaringan cerebral












Gangguan aktifitas













Resiko infeksi










Penumpukan cairan di jaringan epidural













Keterbatasan gerak














Adanya luka terbuka











X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penumpukan cairan di jaringan epidural
2. Gangguan aktifitas b/d keterbatasan gerak
3. Resiko infeksi b/d Adanya luka terbuka


XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : Kemuning
Dx. Medis : Hidrosefalus
Nama Klien : By. E
No.MR : 88 58 64
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan Rasional
1






















2




















3









1 Februari 2009





















1 Februari 2009



















1 Februari 2009













Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penumpukan cairan di jaringan epidural ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan klien sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri
- Keluarga mengatakan klien selalu menangis menahan nyeri
- Keluarga mengatakan kepala klien membesar sejak usia 3 bulan
DO :
- Oedem pada kepala
- Diameter kepala ± 50 cm
- Oedem pada wajah







Gangguan aktifitas b/d keterbatasan gerak ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan klien selalu menangis saat berbaring di tempat tidur.
- Keluarga mengatakan klien tampak berat saat mengangkat kepala.
DO :
- Klien hanya terbaring di tempat tidur.
- Klien tampak kesulitan dalam bergerak
- Klien tampak tenang ketika digendong oleh orang tuanya


Resiko infeksi b/d Adanya luka terbuka ditandai dengan :
DS :
- Keluarga mengatakan klien sering menangis menahan nyeri.
DO :
- Bengkak pada sekitar luka
- Terdapat luka post operasi pada kepala dan abdomen region kanan bawah
- Kemerahan pada kulit kepala karena bekas plester
- Luka kemerahan
- Balutan tampak kotor
- Luka mengeluarkan cairan plasma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan cerebral menunjukkan perbaikan dengan kriteria :
- Klien tenang
- Oedem (-)
- Diameter kepala 35 cm














Setelah dilakukan tindakan keperawatan aktifitas menunjukkan peningkatan dengan kriteria :
- Klien tenang
- Klien tidak lemah
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas sesuai tingkat perkembangan








Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada tanda- tanda infeksi (dolor, color, rubor, tumor)
- Penyembuhan luka cepat
- Tidak ada edema
- Luka bersih





- Monitor status neurologis sesering mungkin

- monitor TTV setiap jam




- Pertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30 °

- Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksinya





- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

- Kaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan

- Ubah posisi secara bertahap

- Berikan bantal yang lembut

- Jauhkan mainan yang keras dan tepinya tajam










- Kaji karakteristik luka


- Anjurkan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri

- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan

- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi - Mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

- Adanya pernafasan yang Irreguler indikasi terhadap adanya penigkatan Metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi

- Menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan sirkulasi jaringan serebral

- Reaksi Pupil digerakkan oleh Saraf Kranial Oculomotoris dan untuk menentukan refleks batang otak. Tanda awal Peningkatan Tekanan Intra Kranial adalah terganggunya Abduksi mata

- Kejang terjadi akibat Iritasi Otak, Hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial.
- Informasi untuk rencana tindakan selanjutnya

- Mencegah terjadinya decubitus


- Memudahkan klien untuk bergerak

- Mengurangi resiko trauma yang akan meningkatkan tekanan intra kranial









- Mendeteksi dini terjadinya infeksi

- Menghindari kontaminasi bakteri terhadap luka


- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mencegah infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : By. E
Dx. Medis : Hidrosefalus
Ruang Rawat : Kemuning
No. MR : 88 58 64

No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1






















01-02-2009
10.00WIB


10.15 WIB




10.30 WIB












1 • Memonitor status neurologis

• Monitor TTV setiap jam

• Mempertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30 °

• Mengevaluasi pupil, mencatat ukuran dan reaksinya

• Mengobservasi kejang dan melindungi pasien dari cedera akibat kejang.













Pukul. 12.00 WIB
S : - keluarga mengatakan klien sudah agak
tenang

O : - Intake : ± 2500 ml/ hari
- Nadi : 104 x /menit
- Pernafasan : 24 x /menit
- Suhu : 37 ° C
- Diameter pupil 1 mm, mengecil saat diberikan cahaya dan membesar saat dijauhkan dari cahaya
- Kejang (-)

A : - Perfusi jaringan serebral adekuat

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Monitor status neurologis

- Pertahankan posisi kepala dengan posisi ditinggikan 15-30 °
- Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksinya
- Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

2 01-02-2009
10.30WIB


10.45 WIB

10.50 WIB • Mengkaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan

• Merubah posisi secara bertahap

• Memberikan bantal yang lembut

• Menjauhkan mainan yang keras dan tepinya tajam Pukul. 13.00 WIB
S : - Keluarga mengatakan klien sudah
dapat bergerak tanpa merasakan nyeri
dan klien tampak nyaman dengan
kondisinya saat ini

O : - Klien tampak memainkan jari tangan
dan kakinya tanpa merasakan nyeri
- Klien tampak bebas bergerak

A : - Aktifitas klien menunjukkan
peningkatan

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Ubah posisi secara bertahap
3














01/02/2009
11.00WIB






11.15 WIB




11.30 WIB - Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
• Luka pada temporal dextra dan abdomen region kanan bawah
• Luka tampak merah
• Pus (-), edema (+)
• Keluarga mengatakan klien sering menangis menahan nyeri
- Menganjurkan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
• Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
• Balutan luka diganti
• Luka bersih
• Klien menangis saat luka dibersihkan Pukul 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
FRAKTUR CRURIS TERBUKA


Ruang : Gelatik
No. MR/CM : 88 54 90
Tgl. Pengkajian : 20 September 2008


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.I
2. Usia : 21 tahun
3. Status Perkawinan : Tidak kawin
4. Pekerjaan : Buruh
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SLTA
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Iring Mulyo, Metro Timur
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 04 September 2008
12. Diagnosa Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Grade III

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Tn.S
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 04 September 2008 pukul : 23.20 WIB, setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor, dengan keluhan nyeri pada kaki bagian kiri bawah.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL : 20 gtt/mnt
- Ceftriaxone : 1 gr/12 jam
- Kalnex : 500 mg/ 8 jam

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 September 2008 pukul 11.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang disebabkan kecelakaan sepeda motor. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami patah tulang, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya..

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan merasa mual dan nyeri ulu hati.

C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini mengalami kecelakaan dan baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :


















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Garis pernikahan



III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Ibu klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-6 gelas/ hari ± 1-1,5 liter/hari. Klien tidak mendapat terapi infus

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 – 4 x / hari dengan jumlah urin ± 1.500 cc/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS tidak ada perubahan pola BAB, klien BAB 1 x/hari pada pagi hari dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan dan bau khas. Klien mengatakan BAB dibantu oleh keluarga karena ketidakmampuan klien untuk mobilisasi.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klienmandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.


b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga danmelakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 6-7 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri pada kakinya timbul. Klien tidur siang 1-2 jam/hari.

E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas denganbaik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena kaki kirinya mengalami fraktur dan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kaki. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan merokok ± ½ bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu

G. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis, sklera isokhor, pupil normal, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)




e. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, terdapat cyanosis pada kaki kiri, CRT : 2 detik, terdapat edema di sekitar fraktur
• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 117 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-),gangguan berkemih (-), tidak ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka pada ekstermitas kiri bawah,luka basah, panjang luka ± 10 cm, perawatan luka terbuka, pus (-), kemerahan pada luka, luka terbuka Grade III teraba hangat, edema di sekitar fraktur. Klien mengatakan terasa panas pada luka/ frakturnya.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami keterbatasan dalam pergerakan karena terdapat fraktur pada kaki kiri, klien mengatakan kaki terasa lemah, klien terpasang spalk, terdapat radang pada cruris, aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya,terjadi pemendekan ekstermitas sinistra. Kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -







3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen, tanggal 04 September 2008, fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra

b. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 04 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin
Leukosit
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
SGOT
SPGT
Ureum
Kretinin
GDS 12,4 gr/dl
10.800 U/L
3 ‘
10 ‘
84 U/L
55 U/L
16 mg/dl
0,7 mg/dl
117 mg/dl 13,5 – 18,0 gr/dl
4500 – 10.700 U/L
1 – 7 menit
9 – 15 menit
6 – 30 U/L
6 – 45 U/L
10 – 40 mg/dl
0,7 – 1,3 mg/dl
70 - 200 mg/dl


VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
• Injeksi Cefotaxim 1 gr/ 12 jam IV
• Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam IV

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
• Immobilisasi
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Mengatasi nyeri dengan metode distraksi
• Memberikan posisi yang nyaman


VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 04 September 2008 pukul 22.20 WIB melalui UGD setelah mengalami kecelakaan sepeda motor. Klien datang ke UGD dengan kondisi fraktur terbuka Cruris terbuka 1/3 distal sinistra. Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri, di UGD klien diberikan perawatan luka dan patah tulang dipasang spalk. Kemudian klien dibawa ke ruang Gelatik untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 September 2008 pukul 11.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang disebabkan kecelakaan sepeda motor. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami patah tulang, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya.













VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -

- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+)


IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1




















2
























3

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Terdapat fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- N : 90 x/menit




DS :
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -



DS :
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur

DO :
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+) Nyeri




















Gangguan mobilitas fisik























Resiko tinggi infeksi
Diskontinuitas jaringan tulang



















Keterbatasan rentang gerak























Adanya luka terbuka




X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka.

XI. RENCANA PERAWATAN


Ruang : Gelatik
Dx. Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Nama Klien : Tn. I
No.MR : 88 54 90


No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional
1




















2



















3 20 September 2008


















20 September 2008

















20 September 2008

Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit.
- Klien mengatakan skala nyeri 5

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Terdapat fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- N : 90 x/menit








Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan terasa lemah pada kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- Keadaan umum lemah
- Rontgen fraktur cruris terbuka ⅓ distal sinistra
- Klien terpasang spalk
- Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 - - - -


Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan terasa panas pada lokasi fraktur

DO :
- Bengkak pada sekitar luka/ fraktur
- Teraba hangat pada sekitar luka/ fraktur
- Panjang luka ± 10 cm
- Luka basah
- Pus (-), darah (+) Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam nyeri dapat diatasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri
- Klien rileks
- Skala nyeri 0













Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria :
- Klien tidak lemah
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi









Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada tanda- tanda infeksi (dolor, color, rubor, tumor)
- Penyembuhan luka cepat
- Tidak ada edema
- Luka bersih - Kaji penyebab nyeri
- Monitor TTV
- Kaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri
- Pertahankan posisi yang nyaman pada ekstermitas yang fraktur
- Immobilisasi dengan memasang spalk pada ekstermitas yang fraktur
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai indikasi


- Kaji aliran kapiler, mobilitas yang dihasilkan
- Dorong klien untuk latihan isomatric mulai dari jari tungkai yang sakit

- Ubah posisi secara bertahap
- Ajarkan klien untuk melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik



- Kaji karakteristik luka

- Anjurkan klien dan keluarga agar tidak membuka balutan sendiri
- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi - Informasi sebagai dasar pemberian askep yang efektif



- Menurunkan spasme otot dan ketegangan pada jaringan sekitar luka




- Membantu memanipulasi dan mengurangi nyeri




- Informasi untuk rencana tindakan selanjutnya
- Kontraksi otot tanpa menggerakkan sendi, membantu mempertahankan kekuatan otot
- Mencegah terjadinya decubitus
- Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan fungsi otot
- Membantu dalam membuat program latihan


- Mendeteksi dini terjadinya infeksi
- Menghindari kontaminasi bakteri terhadap luka

- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mencegah infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : Tn. I
Dx. Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Ruang Rawat : R. Gelatik
No. MR : 88 54 90


No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 20-09-08
09.00 WIB






09.30 WIB



10.00 WIB 1 - Mengkaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian bawah
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 4
• Klien mengatakan nyeri saat digerakkan
• Klien tampak meringis menahan nyeri

- Mengajarkan tehnik nafas dalam saat nyeri datang
Respon hasil :
• Klien sudah dapat melakukan tehnik nafas dalam saat nyeri datang

- Melakukan immobilisasi dengan memasang spalk pada ekstermitas yang fraktur
Respon hasil :
• Klien mengatakan merasa nyaman


Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan kaki kiri masih nyeri
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 4

O : - Klien tampak meringis menahan nyeri
- Ekstermitas yang fraktur sudah terpasang spalk

A : - Penanganan nyeri menunjukkan perbaikan yang
signifikan

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keluhan nyeri
- Pertahankan posisi ekstermitas yang fraktur


2 20-09-08
11.00 WIB



11.15 WIB





11.30 WIB 2 - Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera
Respon hasil
• Klien hanya bisa menggerakkan jarinya
• Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah

- Mengubah posisi
Respon hasil :
• Klien bisa duduk
• Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi sendiri

- Mengajarkan klien untuk melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
Respon hasil :
• Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri Pukul 12.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
tungkai bawah
- Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi
sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
sendiri
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
- Klien bisa duduk tanpa bantuan

A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
menunjukkan kemajuan

P : Lanjutkan intervensi
- Dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif
3 09.15 WIB




09.20 WIB



09.30 WIB

3 - Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
• Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (+)
• Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
• Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
• Balutan luka diganti
• Luka bersih
• Klien meringis saat luka dibersihkan Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
1

















2 21-09-08
09.00 WIB



09.15 WIB




09.30 WIB



12.00 WIB



11.00 WIB




11.30 WIB 1

















2 - Mengkaji karakteristik nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 3

- Mengkaji keluhan nyeri
Respon hasil :
• Klien mengatakan nyeri hilang timbul
• Klien tampak rileks

- Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
• Klien mulai melakukan teknik relaksasi

- Memonitor TTV
Respon hasil :
• TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 37° C


- Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera
Respon hasil
• Klien hanya bisa menggerakkan jarinya
• Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah

- Evaluasi klien dalam melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
Respon hasil :
• Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
• Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri
Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 3

O :- Klien tampak rileks
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

A : - Penanganan nyeri menunjukkan peningkatan

P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi yang nyaman
- Observasi pelaksanaan teknik relaksasi





Pukul 12.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
tungkai bawah
- Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
sendiri

O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan

A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
menunjukkan kemajuan

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi derajat mobilitas fisik yang
dihasilkan oleh cedera
3 09.30 WIB




09.45 WIB




10.00 WIB


3 - Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
• Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (-)
• Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

- Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri
Respon hasil :
• Klien tidak membuka balutan
• Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri

- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
• Balutan luka diganti
• Luka bersih
• Klien meringis saat luka dibersihkan
• Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti Pukul 10.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
- Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri

O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
edema (+)
- Balutan luka diganti
- Luka bersih

A : Masalah infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R DENGAN DIAGNOSA
COMBUSTIO DI RUANG KUTILANG
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG







LAPORAN KASUS


Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep
NIM : 06320036.D




PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN COMBUSTIO


Ruang : Kutilang
No. MR/CM : 88 82 09
Tgl. Pengkajian : 17 Oktober 2008


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.R
2. Usia : 25 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Branti Raya Natar, Pesawaran
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 14 Oktober 2008
12. Diagnosa Medis : Combustio Elektrik

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Tn. I
2. Hubungan Dengan Klien : Ayah

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/90 mmHg, N : 105 x/menit, P : 28 x/menit, S : 37,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Dermazin Zalf
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari
- Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam
- Pronalges supp

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2008 pukul 15.00 WIB klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya..

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan badannya terasa
lemas

C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini mengalami luka bakar dan baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :




















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan



III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Nasi Biasa Tinggi Kalori Tinggi Protein. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari. Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/ menit.


B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien terpasang kateter, klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari. Warna kuning tua, bau khas.

2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit belum pernah BAB.

C. IWL (Insensible Water Lose)
- Keringat : 10% x jml Urine = 200 cc
- Urine : 2000 cc = 2000 cc
- Penguapan : 10% x jml urine = 200 cc
2400 cc

D. Balance Cairan :
- Input = IVRL RL 20 tetes/menit = 1500 cc/ hari
Air minum putih = 5 gelas x 200 cc = 1000 cc
- Output = 3000 cc
- Balance cairan = 2500 cc – 2400 cc
= 100 cc

E. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

F. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun karena suara gaduh. Klien tidak pernah tidur siang.


G. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa nyeri pada kakinya bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.

H. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan tidak merokok. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu.

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 130/ 80 mmHg
c. Nadi : 104 x /menit
d. Pernafasan : 24 x /menit
e. Suhu : 38 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva an anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat membaca koran dengan jarak 30 cm.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (+), RR : 24 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, nyeri dada (+), irama nafas tidak teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi lemah, frekuensi 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit teraba hangat, terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah, CRT : 4 detik.

• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 104 x/menit, irama tidak teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, nyeri dada,mur-mur (-), kaki dan tangan teraba hangat, nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan,
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 112 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), terpasang kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada,luka basah, luas luka bakar ± 39 %, pus (+), kemerahan pada luka, edema pada luka bakar, bula (+). Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya, turgor tidak elastis.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa nyeri bila melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5


3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

• Hematologi 15 Oktober 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb
LED
Leukosit
Trombosit
BT
CT 19,9 gr/dl
5 mm/jam
22.400 U/L
205.000
3 ‘
11 ‘ 13,5 – 18,0 gr/dl
0 – 10 mm/jam
4500 – 10.700 / UL
150.000 – 400.000 / UL
1 – 7 menit
9 – 15 menit

• Kimia darah 15 Oktober 2008
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SGOT
SGPT
Total Protein
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
GDS
Natrium
Kalium
Calsium
Clorida 331 U/L
106 U/L
7,1 gr/dl
3,7 gr/dl
3,4 gr/dl
25 mg/dl
0,6 mg/dl
112 mg/dl
136 mmo/ L
4,4 mmo/ L
7,6 mg/dl
105 mmo/ L 6 – 30 U/L
6 – 45 U/L
6,0 – 8,5 gr/dl
3,5 – 5,0 gr/dl
2,3 – 3,5 gr/dl
10 – 40 gr/dl
0,7 – 1,3 gr/dl
70 – 200 mg/dl
135 – 150 mmo/L
3,5 – 5,5 mmo/L
8,8 – 10,5 mg/dl
98 – 110 mmo/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
• Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
• Injeksi Torasic 1 amp/ 12 jam
• Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam IV
• Dermazin salf

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
• Pemantauan intake output / 24 jam
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Pemantauan aktivitas klien


VII. Resume Kondisi klien

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Oktober 2008 pukul : 14.00 WIB, dengan keluhan luka bakar tersengat listrik pada pukul 13.00 WIB. Di UGD klien diberikan IVFD RL 20 gtt/mnt, Dermazin Zalf, Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ hari, Injeksi Transamin 500 mg/ 8 jam, Pronalges supp. Kemudian klien dibawa ke ruang Kutilang untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 17 Oktober 2008 pukul 15.00 WIB mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan sejak mengalami luka bakar, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang bila klien tidak menggerakkan kakinya


VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan terasa nyeri pada lukanya
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya
- Klien mengatakan nafasnya sesak
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2500 ml/ hari

2. Data Objektif
- Irama nafas tidak teratur
- Nyeri dada (+)
- Sesak (+),
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- klien tampak meringis
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- UWL : 400 cc
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L








IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1















2
















3













DS :
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- Balance cairan = - 500 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis.
- IWL : 400 cc


DS :
- Klien mengatakan luka terbuka pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
DO :
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L


DS :
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya

DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah Defisit Volume Cairan.















Resiko tinggi infeksi
















Nyeri














Ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.












Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit.














Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
















X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit.
3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; pembentukan edema


XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : Kutilang
Dx. Medis : Combustio
Nama Klien : Tn. R
No.MR : 88 82 09
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan Rasional
1
































2

























3














17 Oktober 2008






























17 Oktober 2008























17 Oktober 2008






Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari ± 1 liter/hari
- Klien mengatakan BAK ± 2000 ml/ hari
DO :
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- irama tidak teratur
- Balance cairan = 100 cc
- terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah
- CRT : 4 detik.
- Turgor tidak elastis
- IWL : 400 cc












Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka terbuka pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik

DO :
- Terdapat luka bakar Grade III pada ekstermitas bawah, manus sinistra dan dada
- Luka basah
- luas luka bakar ± 39 %
- pus (+)
- kemerahan pada luka
- edema pada luka bakar
- bula (+)
- Leukosit 22.400 U/L





Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; pembentukan edema ditandai dengan :
DS
- Klien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan tangan serta dada yang disebabkan tersengat listrik
- Klien mengatakan frekuensi nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan durasi ± 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan kakinya
DO :
- Klien tampak meringis
- RR : 24 x/menit
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 104 x/menit
- Terdapat edema pada dada dan ekstermitas bawah Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria :
- Intake output seimbang
- Turgor elastis
- CRT 2 detik
- Edema (-)
- Kulit lembab























Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria
- Luka bersih
- Luka kering
- Pus (-)
- Edema (-)
- Bula (-)
- Leukosit dalam batas normal















Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam nyeri dapat diatasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri
- Klien rileks
- Skala nyeri 0
- Pantau TTV, catat adanya perubahan TD

- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
- Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis cairan


- Pantau perubahan mental



- Observasi adanya kelelahan yang meningkat

- Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam.

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium

- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi


- Kaji karakteristik luka


- Pertahankan teknik aseptik dalam mengganti balutan

- Observasi luka setiap hari, catat perubahan penampilan, bau, dan kuantitas drainase

- Cukur rambut disekitar area yang terbakar

- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien


- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai indikasi


- Kaji penyebab nyeri
- Monitor TTV
- Kaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi nyeri

- Tinggikan ekstermitas yang terkena luka bakar secara periodik

- Ubah posisi setiap 2 jam dan ajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi

- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik sesuai indikasi

- Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
- Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

- Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan ketidak efektifan dri terapi yang diberikan
- Penyimpangan status mental dapat mengindikasikan ketidak adekuatan volume sirkulasi.

- Stress (curling) terjadi pada setengah dari semua pasien dengan luka bakar yang berat
- Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan
- Memenuhi kebutuhan volume cairan

- Menentukan pilihan intervensi


- Membantu proses penyembuhan



- Mendeteksi dini terjadinya infeksi

- Meminimalkan kontaminasi bakteri

- Mengidentifikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar


- Rambut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri

- Mencegah terjadinya kontaminasi silang ; menurunkan resiko infeksi




- Pemberian terapi yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan


- Informasi sebagai dasar pemberian askep yang efektif




- Menurunkan pembentukan edema


- Menurunkan kekakuan dan keletihan sendi serta mencegah terjadinya kontraktur

- Membantu memanipulasi dan mengurangi nyeri






CATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : Tn. R
Dx. Medis : Combustio
Ruang Rawat : Kutilang
No. MR : 88 82 09

No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 17-10-2008
13.30WIB












15.00 WIB








17.00 WIB





19.00 WIB

19.30 WIB 1 • Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 108 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 38 ยบ C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml

• Memantau perubahan mental
• Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur

• Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)

• Menganjurkan klien untuk banyak minum

• Memantau hasil pemeriksaan laboratorium
Respon hasil :
- Natrium 136 mmo/L Pukul. 20.00 WIB
S : - klien mengatakan luka selalu
mengeluarkan air
- Klien mengatakan badannya terasa panas
- Klien mengatakan di RS minum 5-6 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2500 ml/ hari
- Output : 2400 ml/ hari
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Membran mukosa kering

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor masih jelek
- Edema masih ada
- Membran mukosa kering

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2














17/10/2008
14.00WIB





15.30 WIB


2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien
Pukul 17.00 WIB
S : - Klien mengatakan terasa panas di
sekitar luka
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)

A : - Luka masih kotor
- Luka masih basah
- Leukosit masih tinggi

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Cukur rambut disekitar area yang terbakar
- Buka balutan dengan teknik aseptik
- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai indikasi
3 17/10/2008
14.00WIB






17.30 WIB



19.30 WIB



20.00 WIB



3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri dirasakan menyebar keseluruh tubuh
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 5

• Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
- Kaki tidak terjadi edema

• Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah Pukul 20.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri dirasakan
menyebar keseluruh tubuh.
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 5

O : - Kaki tidak terjadi edema
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah

A : - Klien masih mengeluh nyeri
- Klien masih terlihat meringis menahan nyeri
- Skala nyeri 5

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
- Tinggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
- Anjurkan teknik relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
1

















18/10/2008
08.00WIB





08.30 WIB






09.00 WIB





10.00 WIB


1


















• Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 130 / 80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ยบ C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 2500 ml
- Output : 2400 ml


• Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
- Klien mengatakan minum ± 1000 ml/hari Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
- Edema berkurang
- Membran mukosa lembab

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Pantau TTV, catat adanya perubahan TD
- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
- Pantau masukan dan pengeluaran cairan
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2 18/10/2008
09.00WIB






09.30 WIB



10.30 WIB







11.00 WIB

2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (+), bula(+), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri


• Mencukur rambut disekitar area yang terbakar
Respon hasil
- Rambut telah dicukur

• Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien

• Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai indikasi




Pukul 12.00 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Pus (-), bula(-), edema (+)

A : - Luka menunjukkan perbaikan
- Pus (-), bula(-), edema (+)

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Buka balutan dengan teknik aseptik
- Anjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien

3 18/10/2008
11.00WIB





11.30 WIB







12.00 WIB





3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

• Meninggikan ekstermitas luka bakar secara periodik
Respon hasil :
- Kaki tidak terjadi edema


• Menganjurkan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah Pukul 12.30 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

O : - Kaki tidak terjadi edema
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi
- Klien dapat melakukan ROM pasif pada ekstermitas bawah
A : - Nyeri sudah berkurang
- Klien sudah dapat melakukan tehnik nafas dalam
- Klien terlihat lebih tenang
- Skala nyeri 5
- Klien sudah dapat melakukan ROM pasif

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
- Monitor klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Ubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi


1 19/10/2008
08.00WIB





08.30 WIB






09.00 WIB







10.00 WIB





13.00 WIB


1 • Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
Respon Hasil :
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8 ยบ C

• Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Respon Hasil :
- CRT : 2 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

• Memantau masukan dan pengeluaran cairan
Respon hasil :
- Intake : 1500 ml
- Output : 2500 ml

• Memantau perubahan mental
• Mengobservasi adanya kelelahan yang meningkat, nadi tidak teratur
• Observasi distensi abdomen, hematemisis, faeses hitam
Respon hasil :
- Distensi abdomen (-)
- Hematemisis (-)
- Faeses hitam (-)

• Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon hasil :
- Klien mengatakan minum ± 1400 ml/hari Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan luka sudah agak
mengering
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : - Intake output sudah seimbang
- Turgor membaik
- Edema berkurang
- Membran mukosa lembab

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
2 19/10/2008
09.00WIB





09.30 WIB



2 • Mengkaji karakteristik luka
Respon hasil :
- Luka terbuka, Grade III, luas luka 39 %
- Luka tampak kotor dan berbau khas
- Pus (-), bula(-), edema (+)
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

• Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil :
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Klien meringis saat luka dibersihkan
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti

• Menganjurkan pada keluarga pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang kontak dengan pasien Pukul 12.30 WIB
S : - Klien merasa nyaman setelah luka
dibersihkan
- Klien mengatakan luka masih terasa nyeri

O : - Luka terbuka Grade III, luas luka 39 %
- Balutan luka diganti
- Luka bersih
- Pus (-), bula(-), edema (+)

A : - Luka menunjukkan perbaikan
- Pus (-), bula(-), edema (+)

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji karakteristik luka
- Gunakan teknik aseptik dalam perawatan luka
3 19/10/2008
11.00WIB





11.30 WIB



12.00 WIB



3 • Mengkaji lokasi, intensitas, type nyeri dengan menggunakan skala peningkatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 3

• Memonitor klien dalam melakukan teknik relaksasi
Respon hasil :
- Klien mulai melakukan teknik relaksasi

• Mengubah posisi setiap 2 jam dan mengajarkan ROM pasif dan aktif sesuai indikasi
Respon hasil :
- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstermitas bawah Pukul. 14.00 WIB
S : - Klien mengatakan nyeri agak
berkurang
- Klien mengatakan di RS minum 6-7 gelas/ hari

O : - Intake : ± 2900 ml/ hari
- Output : ± 3000 ml/ hari
- CRT : 3 detik
- Turgor membaik
- Membran mukosa lembab

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Monitor TTV
- Pantau pemasukan dan pengeluaran urine
- Kaji turgor kulit dan membran mukosa
- Anjurkan klien untuk banyak minum
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN DIAGNOSA DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG JANTUNG
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG






LAPORAN KASUS


Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep




PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
DECOMPENSASI CORDIS


Ruang : R. Jantung
No. MR/CM : 88 65 48
Tgl. PengMengkajian : 26 September 2008


I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.D
2. Usia : 50 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SR
7. Suku : Jawa
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Dusun 2 Tanjung Harapan, Marga Tiga Lampung
Timur
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 20 September 2008
12. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )
1. Nama : Ny.S
2. Hubungan Dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 20 September 2008 pukul : 15.05 WIB, dengan keluhan nyeri dada dan sesak nafas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/80 mmHg, N : 100 x/menit, P : 30 x/menit, S : 36,7° C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip)
- Digoxin 1 x 1
- ISDN 2 x 1
- Dexanta 2 x 1
- Lasix 1 x 1

B. Riwayat kesehatan saat pengMengkajian
1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri pada dada kiri. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan dadanya terasa panas. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien beraktifitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.


2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan sering gemetar dan berdebar-debar. Klien juga mengatakan
sakit bila menelan.

C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di Rumah Sakit. Keluarga mengatakan sebelumnya klien menderita sakit darah tinggi, klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :



















Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan




III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.
2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT
A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan mengalami kesulitan menelan. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit Jantung I. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari ± 400 ml/hari. Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit micro drip.


B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 – 4 x / hari dengan jumlah urin ± 300 ml/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan perutnya terasa kurang nyaman karena sudah 1 minggu belum BAB.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri dadanya timbul. Klien tidak pernah tidur siang.

E. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, gemetar dan berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.



F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan merokok ± 1 bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki ketergantungan obat tertentu

G. PengMengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat melihat jari pemeriksa dengan jarak 1 meter.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kiri. Telinga kanan dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 5 cm, tidak ada pemakaian alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, klien mengatakan nyeri dada hilang timbul, nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
• Sirkulasi perifer
Nadi 90 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi teraba lemah, terdapat distensi vena jugularis, kulit pucat, temperatur kulit teraba dingin, CRT : 4 detik.
• Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 90 x/menit, irama tidak teratur, mur-mur (+), berdebar-debar (+), gemetar (+), kaki dan tangan teraba dingin (+), nyeri dada (+),nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, nyeri seperti terbakar, skala nyeri 5, lamanya nyeri ± 1-2 menit, kardiomegali (+)

EKG : LAH – LVH
Q wave III AVF V1 – V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 – V4
ST Depresi 1 AVL – V5 – V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut
f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan sakit menelan,
Mual (+), muntah (-), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 117 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, warna kulit pucat, luka (-), decubitus (-)

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa gemetar dan berdebar-debar bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri dada bila melakukan aktivitas.
Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5


3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen, tanggal 20 September 2008, kardiomegali (+)

b. Pemeriksaan laboratorium
• Hematologi 21 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
LED
Leukosit 40 mm/jam
12.100 U/L 10 – 30 mm/jam
4500 – 10.700 U/L

• Kimia darah 22 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
GDS
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
CK-Nac
CK-MB
Kalium 74 mg/dl
3,3 gr/dl
3,3 gr/dl
81 mg/dl
1,5 mg/dl
324 U/L
43 U/L
6,0 mmo/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
• FOS 3 x 2
• Aspilets 1 x 1
• Cyprofloxacin 3 x 1
• Furosemid 1.1.0
• Spironolakton 1 x 1
• Dulcolax 0.0.1
• Simvastatin 0.0.2

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengMengkajian )
• Immobilisasi
• Bed rest
• Pemantauan tanda-tanda vital
• Mengatasi nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi
• Memberikan posisi yang nyaman


VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 20 September 2008 pukul 15.05 WIB melalui UGD
dengan keluhan nyeri dada (+), sesak nafas (+), RR : 30 x/menit. Kesadaran
composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri dada, di UGD klien diberikan
Oksigen 2 liter/menit. IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip), Digoxin1x1, ISDN 2x1,
Dexanta 2x1, Lasix 1x1. Kemudian klien dibawa ke ruang Jantung untuk
mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September
2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri dada kiri. Frekuensi nyeri hilang
timbul, durasi ± 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti
terbakar. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri
bertambah bila klien melakukan aktivitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.



VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan terasa dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri ± 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengalami kesulitan menelan

2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin (+)
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- EKG : LAH – LVH
Q wave III AVF V1 – V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 – V4
ST Depresi 1 AVL – V5 – V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut

- CK-Nac 324 U/L
- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L







IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi
1













































2




















3

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri ± 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH – LVH
Q wave III AVF V1 – V4
ST Elevasi III AVF
V1 – V4
ST Depresi 1 AVL
V5 – V6

- CK-Nac 324 U/L
- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L



DS :
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Gemetar (+)


DS :
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual

DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- Denyut nadi teraba lemah
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Penurunan curah jantung












































Intoleransi aktifitas



















Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Perubahan kontraktilitas miokard











































ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan

















Mual dan kesulitan menelan





X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan
3. Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan

XI. RENCANA PERAWATAN


Ruang : R. Jantung
Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Nama Klien : Tn. D
No.MR : 88 65 48

No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional
1



















































2






























3 26 September 2008

















































26 September 2008




























26 September 2008

Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri ± 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH – LVH
Q wave III AVF
V1 – V4
ST Elevasi III AVF
V1 – V4
ST Depresi 1 AVL
V5 – V6

- CK-Nac 324 U/L
- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L



Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7° C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Gemetar (+)





Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan ditandai dengan :
DS
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual

DO
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- Denyut nadi teraba lemah
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan curah jantung yang optimal dengan kriteria :
- Klien mengatakan tidak nyeri dada lagi
- Gemetar (-)
- Berdebar-debar (-)
- CRT 2 detik
- Temperatur kulit hangat
- Kulit kemerahan







































Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas minimal tanpa bantuan dengan kriteria :
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi





















Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam asupan makanan dan cairan yang dikonsumsi memenuhi kebutuhan metabolik dengan kriteria :
- Klien menghabiskan porsi yang disediakan Rumah Sakit
- Klien mengatakan tidak mual

- Auskultasi nadi apikal : frekwensi, irama jantung.

- Mencatat bunyi jantung



- Memantau TD

- Mengkaji kulit : pucat atau sianosis

- Mengkaji perubahan sensori

- Memantau haluaran urine

- Berikan istirahat semi rekumben


- Berikan istirahat psikologis
- Menghindari aktivitas respon valsava

- Berikan therapi dan O2 sesuai dengan indikasi
























- Mencatat tanda vital sebelum dan segera setelah melakukan aktivitas
- Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
- Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi



















- Mengkaji kebutuhan makanan dan cairan klien
- Mengkaji makanan kesukaan klien
- Mendiskusikan perencanaan pemberian makanan untuk jadwal, lingkungan makan, kesukaan, dan suhu makanan
- Kolaborasi pemberian makanan parenteral dan terapi antasida sesuai indikasi - Biasanya terjadi takikardi bentuk kompensasi penurunan kontraktilitas
- S1 dan S2 mungkin lemah, irama gallop, mur-mur dihasilkan dari aliran darah, dan in kompetennya katup jantung.
- TD dapat tinggi,normal ataupun rendah.
- Pucat menunjukan menurunnya perfusi. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
- Sebagai tolak ukur perfusi serebral
- Ginjal berespon terhadap penurunan COP.
- Istirahat fisik dipertahankan selama GJK akut guna efisiensi kontraksi jantung.


- Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi.
- Manuver valsava menyebabkan rangsang vagal yang dikuti dengan takikardi.
- meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, therapi memperbaiki kontraktilitas, mengurangi preload,menurunkan tahanan vaskuler sistemik, memperbaiki kekuatan miokard.



















- Hipotensi ortostatik dapat terjadi karena efek obat dan gravitasi

- Respon jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi
- Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen berlebihan



















- Memperoleh nilai kebutuhan klien
- Meningkatkan motivasi makan

- Situasi, porsi sedikit, suhu makanan dan lingkungan dapat meningkatkan nafsu makan



- Memenuhi kebutuhan kalori dan cairan
- Menekan reflek mual dan meningkatkan motilitas usus

MENCATATAN PERKEMBANGAN



Nama klien : Tn. D
Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Ruang Rawat : R. jantung
No. MR : 88 65 48

No Tgl / jam No. Dx
Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 26-9-2008
13.30WIB









15.00 WIB


18.00 WIB




18.30 WIB


19.00 WIB 1 • Auskultasi nadi apikal
Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
- Mur-mur (+)
• Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
• Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
• Mengajarkan menghindari respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengerti pentingnya menghindari respon valsava.
• Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Dulcolax 0.0.1
- Simvastatin 0.0.2
• Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam
• Mengkaji respon kardiopulmunal
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk
• Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur
Respon hasil :
- Klien bedrest
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang S : - “Masih gemetar pak”.
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava

O : - Kulit : pucat
- Klien bedrest
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- Mur-mur (+)
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Edema (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.


A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
2 26/9/2008
14.00WIB

















15.30 WIB 2 • Mencatat tanda vital sebelum aktivitas
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- TD 120/80 mmHg
- Orthopnoe (-).

• Mencatat tanda vital setelah aktivitas
Respon hasil :
- HR 100x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+).

• Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.
S : - “Masih gemetar pak”.
- Klien dan keluarga mengatakan mengerti pentingnya beraktivitas secara bertahap.

O : Tanda vital setelah beraktivitas
- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnue (+)
- Nadi irreguler


A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
3 26/9/2008
14.00WIB





15.00 WIB








3 • Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit (micro drip)

• Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.

• Kolaboratif :
Melaporkan agar diberikan obat anti muntah


S : - ” Masih mual pak”.
- Klien dan keluarga mengatakan setiap makan merasa mual dan sakit menelan.

O : - Porsi makan hanya 4 sendok.
- Tampak klien mual

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
1

















27/9/2008
08.00WIB













13.00 WIB




13.30 WIB



14.00 WIB 1


















• Auskultasi nadi apikal
Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
• Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
• Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
• Memvalidasi klien terhadap respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.

• Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Furosemid 1.1.0

• Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam

• Mengkaji respon kardiopulmunal
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - “Masih gemetar pak”.
- Keluaraga klien mengatakan klien tiduran saja.
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava

O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
2 27/9/2008
09.00WIB







10.00 WIB









10.30 WIB








2 • Mencatat tanda vital sebelum aktivitas
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- Orthopnue (-).
- TD 120/80 mmHg

• Mencatat tanda vital setelah aktivitas
Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+).
- Orthopnoe (+).

• Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.




S : - “Masih gemetar pak”.
- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah dapat BAK ke kamar mandi, masih gemetar setelah ke kamar mandi. Setelah itu klien tidur lagi.

O : Tanda vital setelah beraktivitas
- Kulit : pucat
- HR 100x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
3 27/9/2008
08.00WIB






08.30 WIB















12.30 WIB 3 • Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Klien mengatakan sakit menelan
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit

• Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.

• Kolaboratif :
Mendiskusikan dengan dokter agar diberikan obat anti
muntah
Respon hasil :
Dokter memberikan :
- Omeprazol tablet
- Cendatron tablet

• Mengkaji intake siang
Respon Hasil :
- Klien tidak mual
- Klien dapat menghabiskan porsi makan siang


S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau
makan.

O : - Porsi makana habis pada jadwal makan
siang
- Tampak klien tidak mual.

A : Masalah teratasi

P : Monitor respon klien dan pertahankan
intervensi keperawatan
1 28/9/2008
08.30WIB










10.00 WIB


13.00 WIB



13.30 WIB



14.00 WIB 1 • Auskultasi nadi apikal
Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 88x/mnt
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
• Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
• Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis

• Memvalidasi klien terhadap respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.
• Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Furosemid 1.1.0
• Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam

• Mengkaji respon kardiopulmunal
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- Orthopnoe (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - “Masih gemetar pak”.
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava

O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan
2 28/9/2008
08.00WIB







10.00 WIB









10.30 WIB






2 • Mencatat tanda vital sebelum aktivitas
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- Orthopnoe (+).
- TD 120/80 mmHg

• Mencatat tanda vital setelah aktivitas
Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80 mmHg
- Diaforesis
- Orthopnoe (+).

• Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap. S : - “Masih gemetar pak”.
- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah mandi tadi pagi ke kamar mandi dengan bantuan keluarga.

O : Tanda vital setelah beraktivitas
- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan